中心静脉穿刺插管训练模型

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   置管过程中总的不良反应发生率3.2％，无致死性或不可逆性。术前准备很关键，比如说彩超标注颈内静脉宽度，深度，有无血栓，以及和颈总动脉的伴行关系口，尤其适用于无条件超声。导引钢丝进入过深诱发心律失常是我们置管过程中见的不良反应，国内外也有相关报道。剥离Cuff伤及血管不常见，本例不良反应的发生是由于Cuff位于锁骨上方，和锁骨下静脉发生黏连，考虑到锁骨上方既有颈内外静脉又有锁骨下静脉，笔者认为Cuff位于锁骨下方更安全。置管过程中导管成角扭转1例，源于隧道较长，Quinton Permcath的隧道针较软，导致隧道颈内静脉端出口偏离颈内静脉穿刺点而形成折角，所以长隧道的患者仍考虑使用，当然Tal Palindrome的隧道针较硬，不存在此问题。对于导管外接头的方向，本中心329例Quinton Permcath导管均为静脉端靠近中线方向，而没有采用叶朝阳教授建议的动脉端靠近中线方向。目前导管1年生存率88.5％，2年生存率88.3％，3年生存率84.0％。不低于国内相关报道，考虑和管尖位置有关(达到上腔静脉根部或右心房)。

   导管使用中见的拔管原因是感染，同国内外很多文献或报道相一致引。随访中9例导管相关性血源性感染的患者，仅2例*细菌培养并依据药敏结果治疗。而导管感染的致病菌覆盖球菌、 杆菌、甚至真菌，没原学检查，仅凭经验性治疗导致的治疗无效或不，很可能是我们患者高拔管率的原因之一。拔管的第2大原因是导管内血栓形成。我们观察到透析前后管腔内保留， 可改善导管流量，但维持不足4周，需反复操作，患者常因流量不足致焦虑而强烈要求换管。全身应用静点溶栓风险相对大，但我们在无溶栓禁忌的患者中使用未见出血，而且溶栓后导管维持正常流量超过3个月。只是目前国内就如何选择合适的使用剂量和泵速尚无定论，需要进一步临床研究观察。